Nein zu Verstaatlichung von Krankenhäusern

In der politischen Debatte um die Zukunft unserer Gesundheitsversorgung werden immer wieder Stimmen laut, die eine Verstaatlichung von Krankenhäusern fordern. So plädierte im Januar 2022 die Partei Die Linke im Brandenburger Landtag für eine Re-Kommunalisierung und in Thüringen sprach sich ein Bürgerrat dafür aus, dass alle Krankenhäuser in staatliche Hand gehören. Was davon zu halten ist und welche Folgen eine Verstaatlichung hätte, klärt unser Faktencheck.

► Warum wird Verstaatlichung gefordet?

Die Gründe für die Forderung haben hauptsächlich ideologischen Ursprung. So beinhaltete das Wahlprogramm für die Bundestagswahl 2021 der Partei Die Linke die Forderung nach Verstaatlichung von Krankenhäusern. Auch von Jungsozialisten und aus Gewerkschaftskreisen ist diese Forderung immer wieder zu hören. Die Vorstellung, dass die gesamte Daseinsvorsorge in öffentliche Hand und unter öffentliche Kontrolle gehört, folgt meist sozialistischen Zielen und Überzeugungen, mit denen unsere Gesellschaftsordnung demontiert oder zumindest eine Veränderung unserer marktwirtschaftlichen Grundprinzipien angestrebt wird. Die Forderung widerspricht jedoch unserer demokratischen Grundordnung und einem zentralen ordnungspolitischen Grundsatz unserer Sozialen Marktwirtschaft, nach dem staatliche Unternehmensbeteiligungen auf ein Minimum zu reduzieren sind.

Die Versprechen des Sozialismus klingen verlockend und eignen sich für populistische Parolen. So heißt es, Profit und Patientenwohl seien unvereinbar und die Abhängigkeit von gewinnorientierten Privatunternehmen müsse beendet werden. Die Propaganda bewirkt, dass Menschen die Privatisierung von Krankenhäusern zwiespältig empfinden und zu der (falschen) Vorstellung neigen, Wirtschaftlichkeit und Wettbewerb hätten negative Folgen. Dieser politischen Stimmung stehen eigene Einstellungen und Erfahrungen der Patient:innen bei der Wahl und Bewertung eines Krankenhauses entgegen (vgl. Forsa-Umfrage zur Krankenhausträgerschaft):

  • für Patient:innen spielt die Trägerschaft eines Krankenhauses kaum eine Rolle
  • für sie sind Qualität und Spezialisierung das Wichtigste
  • alle Patient:innen wollen Wahlfreiheit
  • bei der Patientenzufriedenheit stehen die privaten Krankenhäuser an erster Stelle 

Die öffentliche Zustimmung für Forderungen nach Verstaatlichung von Krankenhäusern ist meistens das Ergebnis politischer Agitation. Tatsächlich wäre die Einführung von Medizin-Sozialismus weder im Sinne noch zum Nutzen der Patient:innen.

Vereinzelt sprechen sich auch ärztliche Standesvertreter und Vertreter anderer medizinischer Berufe gegen die Privatisierung und für die Verstaatlichung von Krankenhäusern aus. Sie ignorieren dabei, dass auch die  Tätigkeit in Arztpraxen und Apotheken, Therapieeinrichtungen und Rettungsdiensten auf einem Gewinnerzielungsinteresse beruht, das letztlich mit dem von Krankenhausträgern identisch ist. Die behauptete Unvereinbarkeit von Profit und Patientenwohl ist ebenso unrichtig wie die unterstellte Abhängigkeit der Gesundheitsversorgung von gewinnorientierten Privatunternehmen.

Tatsächlich ist es privaten Träger zu verdanken, dass die Krankenhauslandschaft vielfältig und die Versorgung der Menschen sichergestellt ist, denn die Privaten haben Hunderte Krankenhäuser übernommen und gerettet, die sich in anderer Trägerschaft nicht mehr halten konnten. Zudem ist es manipulativ, bei einem Marktanteil der privaten Träger (an behandelten Patient:innen) von 19 Prozent von Marktdominanz oder Abhängigkeit zu sprechen.

 

► Dürften Krankenhäuser überhaupt verstaatlicht werden?

Aus dem Sozialstaatsprinzip des Grundgesetzes (Art. 20 Abs. 1 GG) leitet sich der allgemeine stationäre Sicherstellungsauftrag des Staates ab. Danach muss der Staat im Rahmen der öffentlichen Daseinsvorsorge mit geeigneten Rahmenbedingungen dafür sorgen, dass leistungsfähige Krankenhäuser vorhanden sind und wirtschaftlich betrieben werden können. Der Staat selbst hat dabei auch die „Auffangverantwortung“, das heißt: Er selbst (bzw. die Bundesländer und Kommunen) soll Krankenhäuser in eigener Trägerschaft nur dann betreiben, wenn die Angebote von Krankenhäusern anderer Träger dem Sicherstellungsauftrag nicht genügen.

Diese „subsidiäre Betriebspflicht“ hat das Bundesverfassungsgericht bereits 1983 konkretisiert: „Die Freisetzung und Einbeziehung der privaten Initiative liegt im öffentlichen Interesse; die Erfüllung öffentlicher Aufgaben durch gesellschaftliche Kräfte knüpft an die Tradition bürgerschaftlicher Teilhabe an der öffentlichen Daseinsvorsorge im örtlichen Raum an.“

Die Trägerpluralität von staatlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhäusern hat Verfassungsrang und ist ein Grundprinzip unserer freiheitlichen und pluralistischen Gesellschaftsordnung. Aus den grundrechtlichen Freiheitsgarantien und dem Sozialstaatsprinzip folgt die Existenz- und Funktionsgarantie für die nicht-staatliche Krankenhausversorgung. Auch die Krankenhausgesetze des Bundes und der Länder regeln die verfassungsrechtliche Garantie der Trägervielfalt.

Private Klinikträger sind Teil des staatlichen Planungssystems mit gesetzlich vorgegebener Finanzierung und haben dieselben Voraussetzungen zu erfüllen und denselben Regeln zu folgen wie die Krankenhäuser der anderen Trägergruppen. Auf dieser Grundlage haben sich private Träger seit jeher an der stationären Krankenhausversorgung beteiligt. In der jungen Bundesrepublik waren private Krankenhäuser häufig Ausdruck privater Wohltätigkeitsinitiativen und standen damit in unmittelbarer Nähe zu den Krankenhäusern mit freigemeinnützigen Motiven. Ab Mitte der 1980-er Jahre erhöhte sich die Zahl der Krankenhäuser in privater Trägeschaft: 1991 waren es 359 Krankenhäuser, im Jahr 2001 bereits 527 und heute sind es 724.

Die privaten haben den anderen Trägern diese Krankenhäuser aber nicht „abgeluchst“, wie Privatisierungskritiker gerne behaupten. Vielmehr wurden alle diese Krankenhäuser von den Privaten in einer so defizitären Lage übernommen, dass die vorherigen Träger sie nicht mehr weiterführen konnten. Die Privaten haben diese Kliniken mit immensen Investionen vor dem Aus gerettet und modernisiert, sie mit Tatkraft und Unternehmergeist reorganisiert und zu leistungsfähigen und wirtschaftlich erfolgreichen Krankenhäuser gemacht –  und damit an den ursprünglich gefährdeten Standorten die Patientenversorgung gesichert.

Die Gesundheitsversorgung basiert in Deutschland auf den Prinzipen der Sozialen Marktwirtschaft. In diesem System entfaltet der Wettbewerb die beste Steuerungswirkung bei der Aufgabe,  kranke Menschen bestmöglich zu versorgen obwohl nur begrenzte Ressourcen zur Verfügung stehen. Wettbewerb zwingt die Leistungserbringer im positiven Sinne zu mehr Patientenorientierung, zum Angebot von qualitativ hochwertiger medizinischer Gesundheitsversorgung, zur ständigen und innovativen Weiterentwicklung der medizinischen Versorgung, zu einem effizienten Mitteleinsatz durch wirtschaftliche Eigenverantwortung der Leistungserbringer und damit zu einer bezahlbaren Gesundheitsversorgung  sowie zu ihrer schnellstmöglichen Verfügbarkeit für alle Bevölkerungsgruppen (unabhängig von der Höhe des Einkommens des Einzelnen).

Fakt ist:

  • Der Staat kann und muss regulierend und unterstützend in die Gesundheitsversorgung eingreifen. Aus der Historie können wir aber lernen, dass der Staat als Unternehmer und Jobgarant bislang immer versagt hat.
  • Ein Staat, der gescheiterte Kliniken künstlich am Markt hält, bestraft damit gleichzeitig erfolgreiche Kliniken, die besser wirtschaften. Staatliche Lenkungen dürfen marktwirtschaftliche Dynamiken wie den Wettkampf um die Gunst der Patienten nicht ersetzen.
  • Die Bundesländer haben die gesetzliche Pflicht,  die Investitionskosten der Krankenhäuser zu tragen. Bei einem Investitionsbedarf von mehr als sechs Milliarden Euro haben die Länder 2019  gerade einmal 3,16 Milliarden Euro getragen. Statt Verstaatlichungen zu propagieren sollte der Fokus besser auf die ausreichende Finanzierung der Krankenhäuser gelegt werden.

 

► Was würde bei einer Verstaatlichung passieren?

Bei einer Verstaatlichung wird Privateigentum durch Kauf oder Enteignung in Staatseigentum übertragen. Eine Verstaatlichung von Krankenhäusern dürfte nach dem Gleichheitssatz des Grundgesetzes nicht nur für einzelne Häuser gelten, sondern für alle privatwirtschaftlich geführten. Dies sind in Deutschland (Stand 2019):

  • 724 Kliniken (38 Prozent) mit 96.000 Betten (19 Prozent) in privater Trägerschaft
  • 645 Kliniken (33 Prozent) mit 163.000 Betten (34 Prozent) in freigemeinnütziger/kirchlicher Trägerschaft
  • von 545 Kliniken (= 28 Prozent) mit 236.000 Betten (= 48 Prozent) in kommunaler Trägerschaft haben rund 85 Prozent eine privatrechtliche Form (GmbH, AG). Auch diese 460 privatwirtschaftlich betriebenen Krankenhäuser mit rund 226.000 Betten müssten dann verstaatlicht werden (in Form eines Eigenbetriebs oder einer Körperschaft etc.).

In der Summe werden deutsche Krankenhäuser heute zu 96 Prozent in privatwirtschaftlicher Form geführt, sind also in nichtstaatlicher Hand. Wenn Verstaatlichung gefordert wird, hätte diese für alle privatwirtschaftlich geführten Häuser zu gelten.

Verstaatlichung könnte erfolgen durch

KaufHierzu müsste der Staat (der Bund, das Bundesland, die Kommune) mit den Eigentümern über die Bedingungen und den Kaufpreis verhandeln. 
Enteignung Dies wäre nur auf gesetzlicher Grundlage möglich, für die Sachgründe vorliegen müssten (Frage: welche?). Eine am Marktwert orientierte Entschädigung müsste gezahlt werden.

Beide Fälle wären für den Staat (den Bund, das Bundesland, die Kommune) mit enormen finanziellen Aufwendungen verbunden. Ob diese jemals geleistet werden könnten ist zumindest zweifelhaft. Denn auch ohne diese Belastung sind die öffentlichen Kassen schon heute leer – und Bildung, Kultur, Sport und soziale Angebote der Kommunen müssten noch mehr als bisher leiden (siehe Studie des Deutschen Instituts für Urbanistik)

Das Gegenteil von Kostenersparnis und Qualitätsverbesserung

Sinnhaftigkeit und Sachgründe einer Verstaatlichung von Krankenhäusern müssten von einer rationalen Gesundheits- und Wirtschaftspolitik mit empirischer Evidenz analysiert werden. Und danach ist die Faktenlage klar: Bessere Qualität und geringere Kosten sind durch Verstaatlichung nicht zu erwarten – eher das Gegenteil ist der Fall. Das zeigen zahlreiche Beispiele staatlicher Betriebe verschiedener Branchen und internationale Vergleiche. Im deutschen Krankenhausbereich hat das RWI – Leibniz-Institut für Wirtschaftsforschung mehrfach die Auswirkungen der Trägerschaft wissenschaftlich untersucht und kommt zu dem Ergebnis:

  • Effizientere Organisation, kürzere Entscheidungswege und das Fehlen politischer Einflussnahme sind die entscheidenden Quellen des Erfolgs privater Kliniken. Bei größerer Wirtschaftlichkeit wird eine gleich hohe Versorgungsqualität wie in kommunalen oder freigemeinnützigen Krankenhäusern erreicht.  

Verstaatlichung macht arm und unfrei

Mehr Staat bedeutet mehr Ausgaben und letztlich höhere Steuern und Krankenkassenbeiträge für jeden – ohne Aussicht auf eine Verbesserung der Versorgungsqualität. Wer privatwirtschaftliches Engagement in der Gesundheitsversorgung ablehnt, will im Ergebnis auch die Abschaffung von freier Arzt- und Krankenhauswahl, will die Therapie- und Niederlassungsfreiheit beseitigen und eine sozialistische Planwirtschaft einführen. Doch das wollen die Bürger:innen nicht!  Eine Umfrage des Meinungsforschungsinstituts Forsa zeigt: Fast allen Bürger:innen (95 Prozent) ist die freie Wahl des Krankenhauses wichtig oder sehr wichtig ist. Für die Auswahl einer Klinik entscheidend sind die Spezialisierung des Krankenhauses (95 Prozent) und die Empfehlung durch den behandelnden Arzt (92 Prozent). Das unwichtigste Entscheidungskriterium (19 Prozent) ist für die Patient:innen die Trägerschaft eines Krankenhauses .

Die schädliche Wirkung von Verstaatlichung und Wettbewerbsbeschränkungen bestätigt auch das Bundeskartellamt in seinem Abschlussbericht zur Sektoruntersuchung Krankenhäuser: 

  • Wettbewerb bewirkt eine flächendeckende und allgegenwärtige Qualitätskontrolle für die Krankenhäuser  – wovon vor allem die Patient:innen profitieren.
  • Wettbewerb gibt den Krankenhäusern den wirtschaftlichen Anreiz zu Innovation und Investition sowie zu einem effizienten Einsatz der knappen Mittel der solidarischen gesetzlichen Krankenversicherung.
  • Krankenhäuser mit Qualitätsvorsprüngen ziehen mehr Patientinnen und Patienten an als andere Häuser.

Aufschlussreich ist auch hier die oben genannte Forsa-Umfage: Die Patient:innen geben den Krankenhäusern in privater Trägerschaft bei der Frage nach der Zufriedenheit die besten Noten.